自動車保険の変更依頼

車両入替･増車のご連絡フォーム
※Android端末で添付ファイルがある場合、wifiでの接続をお願いいたします。

お客様名(契約者名)

ご報告者名(個人名)

住所

電話番号

メールアドレス

証券番号

今回の変更依頼内容
—以下から選択してください—車両の新規増車今の契約車両の買替
今まで所有していた(手放す予定の)お車のナンバー

車両納車日
(Internet Exploreを利用の方は、
“2019-10-12″のように、年月日を”-“ハイフンで区切ってください)

車両購入価格(税抜)

車両保険付帯の有無
—以下から選択してください—有無要検討
希望する年齢条件
—以下から選択してください—年齢条件なし21歳以上26歳以上30歳以上35歳以上(個人契約のみ)
免許の色
—以下から選択してください—法人契約ブルーゴールドグリーン

携帯回線でアップロードできない場合は、wifi環境でのアップロード操作をお試しください。

車検証の写し
※Android端末で添付ファイルがある場合、wifiでの接続をお願いいたします。

(ゴールド免許の場合)免許証の写し

対応フォーマット (PDF･画像) 各8MBまで

入替えや増車に伴い保証内容の変更やご希望があれば記載ください。

個人情報保護方針に同意する

添付データの容量が大きい場合や、携帯回線の場合は画面の切替えに1～2分ほどがかかることがあります。

傷害保険 事故報告書(ケガのとき)

※Android端末で添付ファイルがある場合、wifiでの接続をお願いいたします。

契約者名
担当者名
電話番号
メールアドレス
事故発生日時 (分かる範囲でご報告ください)
(Internet Exploreを利用の方は、
“2019-10-12″のように、年月日を”-“ハイフンで区切ってください)

事故発生場所 (分かる範囲でご報告ください)
受傷者-氏名
受傷者-雇用形態—以下から選択してください—代表者･役員社員パート･アルバイト下請け会社その他

受傷者-生年月日
受傷者-住所
受傷者-電話番号
受傷部位や事故状況についてご記入下さい
労災の使用—以下から選択してください—有無
休業の有無—以下から選択してください—有無
入院の有無—以下から選択してください—有無
通院医療機関名

※Android端末で添付ファイルがある場合、wifiでの接続をお願いいたします。

状況資料 1
状況資料 2
状況資料 3

対応フォーマット (PDF･画像･ワード･エクセル･パワーポイント) 各8MBまで

ご不明な点やご質問事項があればご記入ください。

個人情報保護方針に同意する

添付データの容量が大きい場合や、携帯回線の場合は画面の切替えに1～2分ほどかかることがあります。

疾病保険 事故報告書(病気のとき)

※Android端末で添付ファイルがある場合、wifiでの接続をお願いいたします。

契約者名
担当者名
電話番号
メールアドレス
疾病者-お名前
入院(予定)日
(Internet Exploreを利用の方は、
“2019-10-12″のように、年月日を”-“ハイフンで区切ってください)

疾病者-生年月日

疾病者-住所
疾病者-電話番号
病名や症状などご記入下さい
通院医療機関名

診断書のコピーなど添付いただけますと、事故処理がスムーズです。
※Android端末で添付ファイルがある場合、wifiでの接続をお願いいたします。

状況資料 1
状況資料 2
状況資料 3

対応フォーマット (PDF･ワード･エクセル･パワーポイント･画像･動画) 各8MBまで

ご不明な点やご質問事項があればご記入ください。
個人情報保護方針に同意する

添付データの容量が大きい場合や、携帯回線の場合は画面の切替えに1～2分ほどかかることがあります。

賠償事故 報告書

※Android端末で添付ファイルがある場合、wifiでの接続をお願いいたします。

契約者名
担当者名
電話番号
メールアドレス
事故発生日時
(Internet Exploreを利用の方は、
“2019-10-12″のように、年月日を”-“ハイフンで区切ってください)

事故発生場所
事故状況(被害者･被害物の状況を詳しく報告ください)
被害者-お名前
被害者-住所
被害者-電話番号

事故状況補足資料(被害状況のわかる写真･動画、修理見積書、請負契約書など)
※Android端末で添付ファイルがある場合、wifiでの接続をお願いいたします。

状況資料 1
状況資料 2
状況資料 3

対応フォーマット (PDF･画像･ワード･エクセル･パワーポイント) 各8MBまで

事故対応へのご質問があればご記入ください。
個人情報保護方針に同意する

添付データの容量が大きい場合や、携帯回線の場合は画面の切替えに1～2分ほどがかかることがあります。

火災保険 報告書

Fax(043-309-8205)でのご連絡はこちらから書式をダウンロードしてください。
※Android端末で添付ファイルがある場合、wifiでの接続をお願いいたします。

契約者名
担当者名
電話番号
メールアドレス
事故発生日時
(Internet Exploreを利用の方は、
“2019-10-12″のように、年月日を”-“ハイフンで区切ってください)
事故発生場所
事故状況(わかる範囲でご報告ください 火災、台風、盗難など）
被害にあったもの(わかる範囲でご報告ください)
修理業者様の情報(わかる範囲でご報告ください)

事故状況補足資料(被害状況のわかる写真、修理見積など)がございましたら添付いただけますと幸いです。
※Android端末で添付ファイルがある場合、wifiでの接続をお願いいたします。

状況資料 1
状況資料 2
状況資料 3

対応フォーマット (PDF･画像･ワード･エクセル･パワーポイント) 各8MBまで

ご不明な点やご質問事項があればご記入ください。
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添付データの容量が大きい場合や、携帯回線の場合は画面の切替えに1～2分ほどかかることがあります。